|
|
| Номер телефона страхователя* |
|
| Фамилия Имя Отчество страхователя* |
|
| Паспорт страхователя (серия и номер)* |
|
| Прописка страхователя (по паспорту)* |
|
| Число,месяц и год рождения страхователя* |
|
| Фамилия Имя Отчество собственника ТС* |
|
| Паспорт собственника ТС (серия и номер)* |
|
| Прописка собственника ТС (по паспорту)* |
|
| Число,месяц и год рождения собственника ТС* |
|
| Водитель 1 (ФИО, дата рождения, номер прав, год
получения прав)* |
|
| Водитель 2 (ФИО, дата рождения, номер прав, год
получения прав) |
|
| Водитель 3 (ФИО, дата рождения, номер прав, год
получения прав) |
|
| Водитель 4 (ФИО, дата рождения, номер прав, год
получения прав) |
|
| Водитель 5 (ФИО, дата рождения, номер прав, год
получения прав) |
|
| Марка, модель ТС* |
|
| Год выпуска ТС* |
|
| Мощность двигателя ТС (кВт,л.с.)* |
|
| VIN* |
|
| ПТС (серия, номер, дата выдачи)* |
|
| Рег. знакТС |
|
| Дата начала страхования* |
|
| Предыдущий полис ОСАГО (номер, страховая компания,
стоимость) |
|
| Комментарии |
|
|
|
|
ICQ 443-885-448 
